SOSYAL SİGORTALAR KURUMU

 

SİGORTALI BİLDİRİM BELGESİ

(Sigortalı Tarafından Düzenlenerek Kuruma Verilir)

 

-

A-BELGENİN MAHİYETİ

İlk           :

Tekrar    :

-

 

B- BİLDİRİMDE BULUNAN SİGORTALININ

-

SİGORTA SİCİL NUMARASI

 

Kontrol

Numarası

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-

KİMLİK BİLGİLERİ

1.

T.C. Kimlik No

 

 

13.

Nüfusa Kayıtlı Olduğu Yer

2.

Vergi Kimlik No

 

 

3.

Soyadı

 

 

İl

 

4.

İlk Soyadı

 

 

İlçe

 

5.

Adı

 

 

Mahalle / Köy

 

6.

Baba Adı

 

 

Cilt No

 

7.

Ana Adı

 

 

Aile Sıra No (Hane-Kütük)

 

8.

Doğum Yeri

 

 

Sıra No

 

9.

Doğum Tarihi

…… / ….. / ……….

 

Sayfa No

 

10.

Cinsiyeti

Erkek                      :

Kadın                      :

 

14.

İkâmetgah Adresi   : ………………………………………

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

……………………………………………………………….

………………………………… Posta Kodu : ……….…….

Ev Tel : ……………….. Cep Tel : …………………………

11.

Uyruğu (Yabancı İse Ülke Adı)

T.C.                         :  

Ülke Adı                 : ………………………

 

12.

Öğrenim Durumu

İlk:       Orta                : Lise       :  Yüksek:  Okuryazar                             : Diğer    : …….……..

 

-

 

C-SİGORTALININ SOSYAL GÜVENLİK BİLGİLERİ

-

15. Diğer Sosyal Güvenlik Kurumlarında Geçen Hizmetler ve Bu Kurumlardan Aylık Alınıp Alınmadığı

Kurumun Adı

Sicil / Sandık No

Aylık Alıyor mu?

T.C. Emekli Sandığı

 

Evet :                                Hayır :

Bağ-Kur

 

Evet :                                Hayır :

Diğer       : ……………………………………………

 

Evet :                                Hayır :

-

-

16. Bu İşyerine Girmeden Önce Sigortalı Olarak Çalışılmış İse Son Çalışılan İşyerinin

Bulunduğu İl / İlçe

Ünvanı

Adresi

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-

-

D- ÇALIŞMAYA BAŞLANILAN İŞYERİNİN

-

17. İşverenin Adı-Soyadı / Ünvanı

 

18.  İŞYERİ SİCİL NO

M

İŞ KOLU KODU

ÜNİTE KODU

İŞYERİ SIRA NUMARASI

İL KODU

İLÇE KODU

KONTROL NUMARASI

ARACI KODU

YENİ

ESKİ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-

 

 

 

 

19. İşyerinin Adresi
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………. Semt : ………………… İlçe: …….………..… Şehir : …………………..… Posta Kodu : …………….
20. Beyan ve Taahhüt

……………………...… SİGORTA MÜDÜRLÜĞÜNE

Yukarıdaki ünvanı, adresi ve İşyeri Sicil Numarasını belirttiğim işyerinde ….. / ….. / ………… tarihinden itibaren çalışmaya başladığımı ve bu bildirgedeki bilgilerin gerçeğe uygun olduğunu beyan ederim.

                Tarih       : ..…. / .….. / ………
 
 
 
 
 
Bildirimde Bulunan Sigortalının
Adı-Soyadı ve İmzası

-

NOT        : Bu Bildirgeye, Nüfus Cüzdan Fotokopinizi Ekleyiniz.

 

AÇIKLAMALAR

 

Bu belge, 506 sayılı Sosyal Sigortalar Kanununun Ek 40 ıncı maddesi gereği sigortalı olarak çalışmaya başlayanların kendilerini Sosyal Sigortalar Kurumuna bildirmeleri amacıyla kullanılır.

Belge noksansız, gerçeğe uygun ve okunaklı bir şekilde iki nüsha doldurulur. Birinci nüshasına NÜFUS CÜZDANININ önlü arkalı çekilmiş fotokopisi veya RESMİ MAKAMLARCA düzenlenen sureti eklenerek işyerinin bağlı bulunduğu Sigorta Müdürlüğüne verilir. İkinci nüshasının üzerine Kurumca alındığı tarih ve genel evrak numarası işlenerek sigortalı tarafından saklanmak üzere ilgiliye geri verilir.

Belgenin işe başlanılan tarihten itibaren 30 gün içinde işyerinin bağlı bulunduğu Sigorta Müdürlüğüne verilmesi gereklidir.

“A-Belgenin Mahiyeti” bölümünde; İlk defa sigorta sicil numarası alacak olanlar “İlk” in karşısındaki kutuyu, daha önce sigorta sicil numarası alanlar ise “Tekrar” ın karşısındaki kutuyu (X) ile işaretleyecektir.

“Sigorta Sicil Numarası” bölümüne; daha önce sigorta sicil numarası almış olanlar, sicil numaralarını, her rakamı bir kutucuğun içine olacak şekilde noksansız olarak yazacaklardır.

“C-SİGORTALININ SOSYAL GÜVENLİK BİLGİLERİ” bölümünde;

15 numaralı satırda; Daha önce Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK) dışındaki diğer sosyal güvenlik kurumlarına tabi çalışmaları olanlar bu hizmetlerinin hangi Kuruma tabi olarak geçtiğini, ilgili Kurumdan verilen “Sicil / Sandık No” sunu yazacak ve bu Kurumlardan aylık alıp almadıklarını dair ilgili kutuyu (X) ile işaretleyeceklerdir.

16 numaralı satırda; Daha önce, Sosyal Sigortalar Kurumuna (SSK) tabi çalışması olanlar en son çalıştıkları işyeri ile ilgili bilgileri yazacaklardır.

“D-ÇALIŞMAYA BAŞLANILAN İŞYERİNİN” bölümünde;

“17. İşverenin Adı Soyadı / Ünvanı” satırında; İşyerinin varsa ünvanı, işyeri kişiye ait ise adı ve soyadı,

“18. İşyeri Sicil No” satırında; Biliniyorsa çalışılmaya başlanılan işyerinin Sosyal Sigortalar Kurumundaki işyeri numarası ,

“20. Beyan ve Taahhüt” satırında; Yeni girilen işyerinde çalışmaya başlanılan tarih, gün, ay, yıl olarak noksansız yazılacaktır.

tam olarak yazılacaktır.