SOSYAL SÝGORTALAR KURUMU

ÝÞYERÝ BÝLDÝRGESÝ

-

A-ÝÞYERÝ BÝLGÝLERÝ

Ýþverenin Adý-Soyadý / Ünvaný

-

ÝÞYERÝ SÝCÝL NO

(Kurumca Doldurulacaktýr.)

M

ÝÞ KOLU KODU

ÜNÝTE KODU

ÝÞYERÝ SIRA NUMARASI

ÝL KODU

ÝLÇE KODU

KONTROL NUMARASI

ARACI KODU

YENÝ

ESKÝ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-

 

 

 

 

-Ýþyerinin Adresi

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…….…………………………. Semt : …………………Ýlçe: …………..… Þehir : …………………………Posta Kodu : …………….

Telefon / Fax / e-mail

 

 

Ýþyeri Telefonlarý

Cep Telefonlarý

Fax Numaralarý

e-mail Adresleri

1

 

 

 

@

2

 

 

 

@

-

Sigortalý Çalýþtýrmaya

Baþlandýðý Tarih

……. / ……. / …………

Çalýþtýrýlan Sigortalý Sayýsý

 

Faaliyetin Niteliði

(Ýlgili karenin içerisine X koyunuz)

Devamlý         :

Mevsimlik     :

Geçici             :

Diðer              : ………………

Tabi Olduðu Sektör

(Ýlgili karenin içerisine X koyunuz)

-

Resmi     

Özel       

Belediye

KÝT

Kamu Kurumu

Diðer

Þirket Grubu

Sendika

Basýn

Diðer

-

Yapýlan Ýþin Niteliði

(Etraflýca Açýklayýnýz.)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

-

B-ÝÞVEREN / ÝÞVEREN VEKÝLÝ BÝLGÝLERÝ

DOLDURULACAK BÝLGÝLER

ÝÞVEREN

ÝÞVEREN VEKÝLÝ
1.                  
T.C. Kimlik No

 

 

2.                  

Adý ve Soyadý

 

 

3.                  

Cinsiyeti

Erkek      :

Kadýn      :

Erkek      :

Kadýn      :

4.                  

Uyruðu (Yabancý Ýse Ülke Adý)

T.C          :

Ülke Adý  : ……………..

T.C          :

Ülke Adý  : ……………..

5.                  

Doðum Yeri / Doðum Tarihi

 

….. / ….. / ………

 

..… / .…. / ………

6.                  

Baba Adý / Anne Adý

 

 

 

 

7.                  

Nüfusa Kayýtlý Olduðu Yer

Ýl :

Ýlçe :

Ýl :

Ýlçe :

8.                  

Vergi Kimlik No / Kurumlar Vergisi No

 

 

 

 

9.                  

Vergi Dairesi Adý

 

 

10.               

Ortak Sayýsý

 

 

11.               

Tic. Sicili Gaz. Tarihi / No / Sayfa No

… / … / …..

……….

……….

… / … / …..

……….

……….

12.               

Tic. Sicili / Vakýf / Dernek No

 

 

 

 

 

 

13.               

Araçlarýn Plaka Numaralarý

 

 

 

 

 

 

14.               

Kanuni Ýkâmetgah Adresi

………………………………………………………….

………………………………………………………….

………………………………………………………….

…………………...…………Posta Kodu: …….………

………………………………………………………….

………………………………………………………….

………………………………………………………….

…………………...…………Posta Kodu: …….………

15.               

Tutmak Zorunda Olduðu

Defter Türü

(Ýlgili karenin içerisine X koyunuz)

-

Bilanço

Diðer Defterler

Deftere Tabi Deðil

-

-

Bilanço

Diðer Defterler

Deftere Tabi Deðil

-

16.               

Tatbik Ýmzasý

 

 

 

 

-

C-ÝHALE  KONUSU ÝÞLERDE ÝHALEYÝ YAPAN MAKAM

Ünvaný         : …………………………………………………………………

 …………………………………………………………………………………

Adresi          : …………………………………………………………………

 …………………………………………………………………………………

-

D-ÝMZALAR VE ONAYLAR

ÝÞVEREN :        ÝÞVEREN VEKÝLÝ :

ÜNÝTECE TASDÝK EDÝLEN BELGEYÝ ALAN

KURUM ÜNÝTESÝ

Bu Ýþyeri Bildirgesinde yazýlý bilgilerin gerçeðe uygun olduðunu beyan ederim. …… / …… / ……….

 

 

 

 

Ýþverenin veya Vekilinin

Adý-Soyadý ve Ýmzasý, Mühür veya Kaþesi

Ýþyeri Bildirgesinin alýndýðýný gösterir belgeyi aldým. …… / …… / ……….

 

 

 

 

 

Belgeyi Alanýn

Adý-Soyadý ve Ýmzasý

506 sayýlý Sosyal Sigortalar Kanununun 8 inci maddesi gereðince, iþveren ……..…………………… ………………………………... tarafýndan düzenlenip ….. / ….. / ……… tarihinde Kurumumuza verilmiþtir.

 

 

 

 

Ünitenin kaþesi ve ilgili memurun parafý

 

NOT        : Bu Bildirgeye eklenecek belgeler için SSÝY Madde 10’a bakýnýz.

 

E-ORTAK BÝLGÝLERÝ

DOLDURULACAK BÝLGÝLER

1.ORTAK

2.ORTAK

1.  

T.C. Kimlik No

 

 

2.  

Adý ve Soyadý

 

 

3.  

Uyruðu / Cinsiyeti

T.C:    Yabancý:

Erkek:                Kadýn:

T.C:    Yabancý:

Erkek:                Kadýn:

4.  

Baba Adý / Anne Adý

 

 

 

 

5.  

Doðum Yeri / Doðum Tarihi

 

….. / ..… / ……..

 

….. / ..… / ……..

6.  

Ýkametgah Adresi

…………………………………………………………….

…………………………………………………………….

…………………………………Posta Kodu: …….………

…………………………………………………………….

…………………………………………………………….

…………………………………Posta Kodu: …….………

7.  

Þirketteki Ünvaný

 

 

8.  

Vergi Dairesi Adý / Vergi No

 

 

 

 

9.  

Göreve Baþlama Tarihi

….. / ..… / ……..

….. / ..… / ……..

10.             

Hisse Oraný

 

 

11.             

Yöneticileri Gösterir

Ticaret Sicil Gaz. Tarih / No / Sayfa

Tarih:

….. / ….. / ……..

No:

Sayfa:

Tarih:

….. / ….. / ……..

No:

Sayfa:

12.             

Nüfusa Kayýtlý Olduðu Yer

 

 

13.             

Telefon / Fax

Ýþ:

Ev:

Fax:

Ýþ:

Ev:

Fax:

14.             

Araç Plaka No

 

 

 

 

 

 

15.             

Ortaðý Olduðunuz Baþkaca Ýþyeriniz varsa iþyeri sicil numaralarýný yazýnýz

 

 

 

F-YÖNETÝCÝ BÝLGÝLERÝ

DOLDURULACAK BÝLGÝLER

1.YÖNETÝCÝ

2.YÖNETÝCÝ

1.  

T.C. Kimlik No

 

 

2.  

Adý ve Soyadý

 

 

3.  

Uyruðu / Cinsiyeti

T.C:    Yabancý:

Erkek:                Kadýn:

T.C:    Yabancý:

Erkek:                Kadýn:

4.  

Baba Adý / Anne Adý

 

 

 

 

5.  

Doðum Yeri / Doðum Tarihi

 

….. / ..… / ……..

 

….. / ..… / ……..

6.  

Ýkametgah Adresi

…………………………………………………………….

…………………………………………………………….

…………………………………Posta Kodu: …….………

…………………………………………………………….

…………………………………………………………….

…………………………………Posta Kodu: …….………

7.  

Þirketteki Ünvaný

 

 

8.  

Vergi Dairesi Adý / Vergi No

 

 

 

 

9.  

Göreve Baþlama Tarihi

….. / ..… / ……..

….. / ..… / ……..

10.             

Hisse Oraný

 

 

11.             

Yöneticileri Gösterir

Ticaret Sicil Gaz. Tarih / No / Sayfa

Tarih:

….. / ….. / ……..

No:

Sayfa:

Tarih:

….. / ….. / ……..

No:

Sayfa:

12.             

Nüfusa Kayýtlý Olduðu Yer

 

 

13.             

Telefon / Fax

Ýþ:

Ev:

Fax:

Ýþ:

Ev:

Fax:

14.             

Araç Plaka No

 

 

 

 

 

 

15.             

Ortaðý Olduðunuz Baþkaca Ýþyeriniz varsa iþyeri sicil numaranýzý yazýnýz

 

 

 

G-MUHASEBECÝ / MALÝ MÜÞAVÝR BÝLGÝLERÝ

DOLDURULACAK BÝLGÝLER

1. MUHASEBECÝ              MALÝ MÜÞAVÝR  

2. MUHASEBECÝ              MALÝ MÜÞAVÝR  

1.     

T.C. Kimlik No

 

 

2.     

Adý ve Soyadý

 

 

3.     

Uyruðu / Cinsiyeti

T.C:    Yabancý:

Erkek:                Kadýn:

T.C:    Yabancý:

Erkek:                Kadýn:

4.     

Baba Adý / Anne Adý

 

 

 

 

5.     

Doðum Yeri / Doðum Tarihi

 

….. / ..… / ……..

 

….. / ..… / ……..

6.     

Nüfusa Kayýtlý Olduðu Yer

 

 

7.     

Ýkametgah Adresi

…………………………………………………………….

…………………………………………………………….

…………………………………Posta Kodu: …….………

…………………………………………………………….

…………………………………………………………….

…………………………………Posta Kodu: …….………

8.     

Þirketteki Ünvaný

 

 

 

 

9.     

Vergi Dairesi Adý / Vergi No

 

 

 

 

10.  

Göreve Baþlama Tarihi

….. / ..… / ……..

….. / ..… / ……..

11.  

Oda Kayýt No

 

 

12.  

Telefon / Fax

Ýþ:

Ev:

Fax:

Ýþ:

Ev:

Fax:

13.  

Araç Plaka No