SOSYAL SGORTALAR KURUMU

YER BLDRGES

-

A-YER BLGLER

verenin Ad-Soyad / nvan

-

YER SCL NO

(Kurumca Doldurulacaktr.)

M

KOLU KODU

NTE KODU

YER SIRA NUMARASI

L KODU

LE KODU

KONTROL NUMARASI

ARACI KODU

YEN

ESK

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-

 

 

 

 

-yerinin Adresi

.. Semt : le: .. ehir : Posta Kodu : .

Telefon / Fax / e-mail

 

 

yeri Telefonlar

Cep Telefonlar

Fax Numaralar

e-mail Adresleri

1

 

 

 

@

2

 

 

 

@

-

Sigortal altrmaya

Baland Tarih

. / . /

altrlan Sigortal Says

 

Faaliyetin Nitelii

(lgili karenin ierisine X koyunuz)

Devaml :

Mevsimlik :

Geici :

Dier :

Tabi Olduu Sektr

(lgili karenin ierisine X koyunuz)

-

Resmi

zel

Belediye

KT

Kamu Kurumu

Dier

irket Grubu

Sendika

Basn

Dier

-

Yaplan in Nitelii

(Etraflca Aklaynz.)

-

B-VEREN / VEREN VEKL BLGLER

DOLDURULACAK BLGLER

VEREN

VEREN VEKL

1.                  
T.C. Kimlik No

 

 

2.                  

Ad ve Soyad

 

 

3.                  

Cinsiyeti

Erkek :

Kadn :

Erkek :

Kadn :

4.                  

Uyruu (Yabanc se lke Ad)

T.C :

lke Ad : ..

T.C :

lke Ad : ..

5.                  

Doum Yeri / Doum Tarihi

 

.. / .. /

 

.. / .. /

6.                  

Baba Ad / Anne Ad

 

 

 

 

7.                  

Nfusa Kaytl Olduu Yer

l :

le :

l :

le :

8.                  

Vergi Kimlik No / Kurumlar Vergisi No

 

 

 

 

9.                  

Vergi Dairesi Ad

 

 

10.               

Ortak Says

 

 

11.               

Tic. Sicili Gaz. Tarihi / No / Sayfa No

/ / ..

.

.

/ / ..

.

.

12.               

Tic. Sicili / Vakf / Dernek No

 

 

 

 

 

 

13.               

Aralarn Plaka Numaralar

 

 

 

 

 

 

14.               

Kanuni kmetgah Adresi

.

.

.

...Posta Kodu: .

.

.

.

...Posta Kodu: .

15.               

Tutmak Zorunda Olduu

Defter Tr

(lgili karenin ierisine X koyunuz)

-

Bilano

Dier Defterler

Deftere Tabi Deil

-

-

Bilano

Dier Defterler

Deftere Tabi Deil

-

16.               

Tatbik mzas

 

 

 

 

-

C-HALE KONUSU LERDE HALEY YAPAN MAKAM

nvan :

Adresi :

-

D-MZALAR VE ONAYLAR

VEREN : VEREN VEKL :

NTECE TASDK EDLEN BELGEY ALAN

KURUM NTES

Bu yeri Bildirgesinde yazl bilgilerin geree uygun olduunu beyan ederim. / / .

 

 

 

 

verenin veya Vekilinin

Ad-Soyad ve mzas, Mhr veya Kaesi

yeri Bildirgesinin alndn gsterir belgeyi aldm. / / .

 

 

 

 

 

Belgeyi Alann

Ad-Soyad ve mzas

506 sayl Sosyal Sigortalar Kanununun 8 inci maddesi gereince, iveren .. ... tarafndan dzenlenip .. / .. / tarihinde Kurumumuza verilmitir.

 

 

 

 

nitenin kaesi ve ilgili memurun paraf

 

NOT : Bu Bildirgeye eklenecek belgeler iin SSY Madde 10a baknz.


 

E-ORTAK BLGLER

DOLDURULACAK BLGLER

1.ORTAK

2.ORTAK

1.  

T.C. Kimlik No

 

 

2.  

Ad ve Soyad

 

 

3.  

Uyruu / Cinsiyeti

T.C: Yabanc:

Erkek: Kadn:

T.C: Yabanc:

Erkek: Kadn:

4.  

Baba Ad / Anne Ad

 

 

 

 

5.  

Doum Yeri / Doum Tarihi

 

.. / .. / ..

 

.. / .. / ..

6.  

kametgah Adresi

.

.

Posta Kodu: .

.

.

Posta Kodu: .

7.  

irketteki nvan

 

 

8.  

Vergi Dairesi Ad / Vergi No

 

 

 

 

9.  

Greve Balama Tarihi

.. / .. / ..

.. / .. / ..

10.             

Hisse Oran

 

 

11.             

Yneticileri Gsterir

Ticaret Sicil Gaz. Tarih / No / Sayfa

Tarih:

.. / .. / ..

No:

Sayfa:

Tarih:

.. / .. / ..

No:

Sayfa:

12.             

Nfusa Kaytl Olduu Yer

 

 

13.             

Telefon / Fax

:

Ev:

Fax:

:

Ev:

Fax:

14.             

Ara Plaka No

 

 

 

 

 

 

15.             

Orta Olduunuz Bakaca yeriniz varsa iyeri sicil numaralarn yaznz

 

 

 

F-YNETC BLGLER

DOLDURULACAK BLGLER

1.YNETC

2.YNETC

1.  

T.C. Kimlik No

 

 

2.  

Ad ve Soyad

 

 

3.  

Uyruu / Cinsiyeti

T.C: Yabanc:

Erkek: Kadn:

T.C: Yabanc:

Erkek: Kadn:

4.  

Baba Ad / Anne Ad

 

 

 

 

5.  

Doum Yeri / Doum Tarihi

 

.. / .. / ..

 

.. / .. / ..

6.  

kametgah Adresi

.

.

Posta Kodu: .

.

.

Posta Kodu: .

7.  

irketteki nvan

 

 

8.  

Vergi Dairesi Ad / Vergi No

 

 

 

 

9.  

Greve Balama Tarihi

.. / .. / ..

.. / .. / ..

10.             

Hisse Oran

 

 

11.             

Yneticileri Gsterir

Ticaret Sicil Gaz. Tarih / No / Sayfa

Tarih:

.. / .. / ..

No:

Sayfa:

Tarih:

.. / .. / ..

No:

Sayfa:

12.             

Nfusa Kaytl Olduu Yer

 

 

13.             

Telefon / Fax

:

Ev:

Fax:

:

Ev:

Fax:

14.             

Ara Plaka No

 

 

 

 

 

 

15.             

Orta Olduunuz Bakaca yeriniz varsa iyeri sicil numaranz yaznz

 

 

 

G-MUHASEBEC / MAL MAVR BLGLER

DOLDURULACAK BLGLER

1. MUHASEBEC MAL MAVR

2. MUHASEBEC MAL MAVR

1.     

T.C. Kimlik No

 

 

2.     

Ad ve Soyad

 

 

3.     

Uyruu / Cinsiyeti

T.C: Yabanc:

Erkek: Kadn:

T.C: Yabanc:

Erkek: Kadn:

4.     

Baba Ad / Anne Ad

 

 

 

 

5.     

Doum Yeri / Doum Tarihi

 

.. / .. / ..

 

.. / .. / ..

6.     

Nfusa Kaytl Olduu Yer

 

 

7.     

kametgah Adresi

.

.

Posta Kodu: .

.

.

Posta Kodu: .

8.     

irketteki nvan

 

 

 

 

9.     

Vergi Dairesi Ad / Vergi No

 

 

 

 

10.  

Greve Balama Tarihi

.. / .. / ..

.. / .. / ..

11.  

Oda Kayt No

 

 

12.  

Telefon / Fax

:

Ev:

Fax:

:

Ev:

Fax:

13.  

Ara Plaka No