SOSYAL SGORTALAR KURUMU

EK:5

VZTE KAIDI

(Sigortalnn Ei ve Geindirmekle Ykml Olduu ocuklarna Ait)

Belgenin Dzenlendii Tarih : .... / ... / ..

-

A- SGORTALININ

1.     

T.C. Kimlik No

 

kmetgah Adresi : ..

Posta Kodu : ....

Ev Tel : .. Cep Tel :

2.     

Sigorta Sicil No

 

3.     

Ad ve Soyad

 

4.     

Baba Ad

 

5.     

Cinsiyeti

Erkek : Kadn :

6.     

Uyruu (Yabanc se lke Ad)

T.C. : lke Ad : ...

7.     

Doum Yeri / Doum Tarihi

 

... / ..... / ..

8.     

e Giri Tarihi

... / ..... / ..

-

B- HASTANIN

9.     

Sigortalya Yaknl

E : ocuk :

kmetgah Adresi : ..

Posta Kodu : ....

Ev Tel : .. Cep Tel :

10.   

T.C. Kimlik No

 

11.   

Ad ve Soyad

 

12.   

Cinsiyeti

Erkek : Kadn :

13.   

Uyruu (Yabanc se lke Ad)

T.C. : lke Ad :

14.   

Doum Yeri / Doum Tarihi

 

... / ..... / ..

-

15.   

Prim deme Halinin Sona Erip Ermediini Sona Erdi veya Sona Ermedi eklinde ve El Yaznz le Yandaki Haneye Yaznz

..

Sona Erdi se;

Erdii Tarih : .. / .. / ...

-

C- SGORTALININ PRM DEME GN SAYISI

Sra

Yl

Ay

Prim deme Gn Says

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-

D- BEYAN VE TAAHHTLER

-

verenin Ad-Soyad / nvan

 

YER SCL NO

M

KOLU KODU

NTE KODU

YER SIRA NUMARASI

L KODU

LE KODU

KONTROL NUMARASI

ARACI KODU

YEN

ESK

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-

 

 

 

 

 

 

 

yerinin Adresi

. Semt : le: ... ehir : .. Posta Kodu : .

Yukardaki bilgilerin yanl olmas sebebiyle sigortalnn ei ve geindirmekle ykml olduu ocuklarna, Kurumca yersiz olarak yaplan her trl masraf demeyi kabul ederim.

Tarih : ... / ... / .

 

 

 

 

verenin veya Vekilinin Ad-Soyad
mzas, Mhr veya Kaesi

-

 


AIKLAMALAR

1) 15 numaral Prim deme Hali satrnda; Sigortallk niteliini haiz olanlardan Hastalk ve Analk Sigortalar prim deme hali sona erenlerin sigortallk nitelikleri, Hastalk ve Analk Sigortalarnn uygulanmasnda, denen primin ilikin olduu gn takip eden onuncu gnden balanarak yitirilmi saylacandan, ilgili haneye prim deme halinin sona erip ermedii mutlaka el yazs ile yazlacak, Prim deme hali sona ermi ise erdii tarih de belirtilecektir.

2) C- SGORTALININ PRM DEME GN SAYISI blmnde;

Ay stununa; hastalk ve analk nedeniyle viziteye kt tarihten nceki bir yl iinde toplam 120 gn, hastalk ve doumun olduu tarihten nceki bir yl iindeki aylar viziteye klan ay da dahil olmak zere yazlacak,

Prim deme Gn Says stununa; Her ayn karsna ay iinde denen gn saylar kaydedilecektir. Prim deme Gn Saysnn 120 gn amas halinde, 120 gnden fazlas yazlmayacaktr.

 

 

NOT :506 sayl Sosyal Sigortalar Kanununun 90 nc maddesine gre, iveren Vizite Kadn usulne uygun olarak dzenlemekle ykml olup, bilgilerin eksik veya yanl olmas sebebiyle Kurumca yersiz olarak yaplan her trl masraf demekle ykmldr.