SOSYAL SÝGORTALAR KURUMU

EK:5

VÝZÝTE KAÐIDI

(Sigortalýnýn Eþi ve Geçindirmekle Yükümlü Olduðu Çocuklarýna Ait)

                                                                                                                                                             Belgenin Düzenlendiði Tarih : ….... / …... / ..……

-

A- SÝGORTALININ

1.     
T.C. Kimlik No

 

Ýkâmetgah Adresi   : …………………………….…….………

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

………………………… Posta Kodu : ..…………………….…….

Ev Tel : ……………….. Cep Tel : ………………………………

2.     
Sigorta Sicil No

 

3.     

Adý ve  Soyadý

 

4.     

Baba Adý

 

5.     
Cinsiyeti

Erkek      :         Kadýn      :

6.     
Uyruðu (Yabancý Ýse Ülke Adý)

T.C.         :         Ülke Adý  : …………………...

7.     

Doðum Yeri / Doðum Tarihi

 

….….. / ..…... / …..……

8.     

Ýþe Giriþ Tarihi

….….. / ..…... / …..……

-

B- HASTANIN

9.     
Sigortalýya Yakýnlýðý

Eþ            :         Çocuk     :

Ýkâmetgah Adresi   : …………………………….…….………

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

………………………… Posta Kodu : ..…………………….…….

Ev Tel : ……………….. Cep Tel : ………………………………

10.   
T.C. Kimlik No

 

11.   

Adý ve  Soyadý

 

12.   
Cinsiyeti

Erkek      :         Kadýn      :

13.   
Uyruðu (Yabancý Ýse Ülke Adý)

T.C.         :         Ülke Adý                : …………………

14.   

Doðum Yeri / Doðum Tarihi

 

….….. / ..…... / …..……

-

15.   
Prim Ödeme Halinin Sona Erip Ermediðini “Sona Erdi” veya “Sona Ermedi” Þeklinde ve El Yazýnýz Ýle Yandaki Haneye Yazýnýz

…………………………………………………..

Sona Erdi               Ýse;

Erdiði Tarih : …….. / …….. / …….…..

-

C- SÝGORTALININ PRÝM ÖDEME GÜN SAYISI
Sýra

Yýl
Ay

Prim Ödeme Gün Sayýsý

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-

D- BEYAN VE TAAHHÜTLER

-

Ýþverenin Adý-Soyadý / Ünvaný

 

ÝÞYERÝ SÝCÝL NO

M

ÝÞ KOLU KODU

ÜNÝTE KODU

ÝÞYERÝ SIRA NUMARASI

ÝL KODU

ÝLÇE KODU

KONTROL NUMARASI

ARACI KODU

YENÝ

ESKÝ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-

 

 

 

 

 

 

 

Ýþyerinin Adresi
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………. Semt : ………………… Ýlçe: …….………..… Þehir : …………………..… Posta Kodu : …………….

Yukarýdaki bilgilerin yanlýþ olmasý sebebiyle sigortalýnýn eþi ve geçindirmekle yükümlü olduðu çocuklarýna, Kurumca yersiz olarak yapýlan her türlü masrafý ödemeyi kabul ederim.

                Tarih : …... / …... / …….…

 

 

 

 

Ýþverenin veya Vekilinin Adý-Soyadý
Ýmzasý, Mühür veya Kaþesi

-

 
AÇIKLAMALAR

1) 15 numaralý “Prim Ödeme Hali” satýrýnda; Sigortalýlýk niteliðini haiz olanlardan Hastalýk ve Analýk Sigortalarý prim ödeme hali sona erenlerin sigortalýlýk nitelikleri, Hastalýk ve Analýk Sigortalarýnýn uygulanmasýnda, ödenen primin iliþkin olduðu günü takip eden onuncu günden baþlanarak yitirilmiþ sayýlacaðýndan, ilgili haneye prim ödeme halinin sona erip ermediði mutlaka el yazýsý ile yazýlacak, Prim ödeme hali sona ermiþ ise erdiði tarih de belirtilecektir.

2) “C- SÝGORTALININ PRÝM ÖDEME GÜN SAYISI” bölümünde;

“Ay” sütununa; hastalýk ve analýk nedeniyle viziteye çýktýðý tarihten önceki bir yýl içinde toplam 120 gün, hastalýk ve doðumun olduðu tarihten önceki bir yýl içindeki aylar viziteye çýkýlan ay da dahil olmak üzere yazýlacak,

“Prim Ödeme Gün Sayýsý” sütununa; Her ayýn karþýsýna ay içinde ödenen gün sayýlarý kaydedilecektir. Prim Ödeme Gün Sayýsýnýn 120 günü aþmasý halinde, 120 günden fazlasý yazýlmayacaktýr.

 

 

NOT :506 sayýlý Sosyal Sigortalar Kanununun 90 ýncý maddesine göre, iþveren Vizite Kaðýdýný usulüne uygun olarak düzenlemekle yükümlü olup, bilgilerin eksik veya yanlýþ olmasý sebebiyle Kurumca yersiz olarak yapýlan her türlü masrafý ödemekle yükümlüdür.