SOSYAL SİGORTALAR KURUMU

EK:4

VİZİTE KAĞIDI

(Sigortalıya Ait)

                                                                                                                                                             Belgenin Düzenlendiği Tarih : ….... / …... / ..……

-

A- SİGORTALININ

1.   
T.C. Kimlik No

 

İkâmetgah Adresi   : …………………………….…….……

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

………………………………………… Posta Kodu : ………

Ev Tel : ………………….. Cep Tel : …………………………

2.   
Sigorta Sicil No

 

3.   

Adı ve  Soyadı

 

4.   

Baba Adı

 

5.   
Cinsiyeti

Erkek      :         Kadın      :

6.   
Uyruğu (Yabancı İse Ülke Adı)

T.C.         :         Ülke Adı  : ………………...

7.   

Doğum Yeri / Doğum Tarihi

 

….….. / ..…... / …..……

8.   

Öğrenim Durumu

İlk                   :

Orta               :

Lise                 :

Yüksekokul   :

Okuryazar     :

Diğer: ……………..

9.   

İşe Giriş Tarihi

….….. / ..…... / …..……

10.                   

İstihdam Durumu

Daimi             :

Mevsimlik     :

Geçici             :

Full-Time       :

Part-Time     :

Diğer: ……………..

11.                   

Viziteye Çıkmak İçin

İşyerinden Ayrıldığı Tarih ve Saat

Tarih       : ….….. / ..…... / …..……    

Saat        : ………………

12.                   

Son Bir Yıl İçindeki

Toplam Ücretli İzin Gün Sayısı

 

-

B- İŞ KAZASININ

13.   
Olduğu Tarihte Çalışan Toplam İşçi Sayısı

 

14.   

Olduğu Sırada

Sigortalının Yaptığı İş ve Bu İşin Mahiyeti

…………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………..

15.   

Oluş Şekli

…………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………..

16.   

Meydana Geldiği Yer

 

17.   

Olduğu Tarih ve Saat

Tarih       : …….. / …..... / ………….. 

Saat        : …………………………………….

18.   

Olduğu Günün İşbaşı Saati

 

19.   

Olduğunu Gören Tanıkların Adı ve Soyadları

1- ……………………………………………….

2- ……………………………………………….

3- ……………………………………………….

4- ……………………………………………….

-

20.   
Prim Ödeme Halinin Sona Erip Ermediğini “Sona Erdi” veya “Sona Ermedi” Şeklinde ve El Yazınız İle Yandaki Haneye Yazınız

…………………………………………………..

Sona Erdi               İse;

Erdiği Tarih : ……….. / …..….. / …….……

-

C- SİGORTALININ PRİM ÖDEME GÜN SAYISI VE KAZANÇLARI

Yıl

Ay

Prim Ödeme

Gün Sayısı

Hak Ettiği Ücretler
Prim veya İkramiye

Gibi Ek Ödemeler.

İşverence veya Mahkemelerce Ödenmesine Karar Verilen Ücret Prim ve İkramiyeler

Rakamla
Yazıyla

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-

D- BEYAN VE TAAHHÜTLER

-

İşverenin Adı-Soyadı / Ünvanı

 

İŞYERİ SİCİL NO

M

İŞ KOLU KODU

ÜNİTE KODU

İŞYERİ SIRA NUMARASI

İL KODU

İLÇE KODU

KONTROL NUMARASI

ARACI KODU

YENİ

ESKİ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-

 

 

 

 

İşyerinin Adresi
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………. Semt : ………………… İlçe: …….………..… Şehir : …………………..… Posta Kodu : …………….

Yukarıdaki bilgilerin yanlış olması sebebiyle, sigortalıya Kurumca yersiz olarak yapılan her türlü masrafı ödemeyi kabul ederim.

                                               Tarih : …... / …... / …….…

 

 

 

İşverenin veya Vekilinin Adı-Soyadı
İmzası, Mühür veya Kaşesi

-

 

AÇIKLAMALAR

1) 20 numaralı “Prim Ödeme Hali” satırında; Sigortalılık niteliğini haiz olanlardan Hastalık ve Analık Sigortaları primi ödeme hali sona erenlerin sigortalılık nitelikleri, Hastalık ve Analık Sigortalarının uygulanmasında, ödenen primin ilişkin olduğu günü takip eden onuncu günden başlanarak yitirilmiş sayılacağından, ilgili haneye prim ödeme halinin sona erip ermediği mutlaka yazılacak, prim edeme hali sona ermiş ise erdiği tarih de belirtilecektir.

2) “C- SİGORTALININ PRİM ÖDEME GÜN SAYISI VE KAZANÇLARI” bölümünde;

§         “Ay” sütununa; sigortalının hastalık ve analık nedeniyle viziteye çıktığı tarihten önceki bir yıl içinde en az 90 gün, hastalık ve doğumun olduğu tarihten önceki bir yıl içindeki aylar viziteye çıkılan ay da dahil olmak üzere yazılacak, karşılarına da bu aylar içinde prim ödenen gün sayıları kaydedilecektir.

§         Geçici iş göremezlik ödeneğine esas olarak düzenlenecek vizite kağıtlarında ise, sigortalılar için geçici iş göremezliğin başladığı tarihten önceki bir yıl içinde en az 120 gün hastalık sigortası primi ödemesi yapıldığının tespiti için ilgili aylar içinde prim ödenen gün sayıları yazılacaktır.

§         Diğer sütunlara da hastalığın anlaşıldığı veya doğumun vuku bulunduğu tarihten önceki üç takvim ayına ait prime esas tutulan aylık kazançlar yazılacaktır.

§         İş kazası veya meslek hastalığı halinde ise, sadece iş kazasının meydana geldiği veya meslek hastalığının anlaşıldığı tarihten önceki üç takvim ayına ait prime esas tutulan aylık kazançlar ile o aylar içinde prim ödenen gün sayıları kaydedilecektir.

§         Prime esas tutulan aylık ücretler ayrıca “Yazıyla” sütununda yazı ile de belirtilecektir.

§         “Hak Ettiği Ücretler” : Ay içinde hak edilen ücretlerdir.

§         “Prim ve İkramiye Gibi Ek Ödemeler” : O ay içinde sigortalıya ödenen prim, ikramiye ve bu nitelikteki kazançlardır.

§         “İşverence Veya Mahkemelerce Ödenmesine Sonradan Karar Verilen Ücret, Prim, İkramiyeler”: İhtilaflı olup aradan zaman geçtikten sonra işverence veya mahkemelerce yahut sair makamlar tarafından verilmesi kararlaştırılan ücret, prim, ikramiye ve fazla mesai gibi ücretlerdir.

§         Ancak, bahis konusu ücretlerden, yalnızca viziteye çıkılan tarihten önceki 3 takvim ayı içinde ödenmiş olanların, bu üç aya ait kısmı aylar itibariyle ayrı ayrı yazılacaktır.

 

 

NOT : 506 sayılı Sosyal Sigortalar Kanununun 90 ıncı maddesine göre, işveren Vizite Kağıdını usulüne uygun olarak düzenlemekle yükümlü olup, bilgilerin eksik veya yanlış olması sebebiyle Kurumca yersiz olarak yapılan her türlü masrafı ödemekle yükümlüdür.